서해중학교

학년반

번호

이 름

성별

응급상황 시 보호자 연락처

남, 여

(관계: ) - -

(관계: ) - -

※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는자 : 서해중학교 2. 이용목적 : 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년반, 성별, 이름, 학부모전화번호, 건강문제 4. 보유․ 이용기간 : 2020. 3. 4 – 2021. 2.

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(위 사항에 대한 동의 거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수 있습니다.)

응 급 처 치 동 의 서

사고발생 시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 귀 교에서의 응급상황 시 응급 처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것임에 동의

합니다. 또한 학부모에게 연락이 안 될 경우 인근 병·의원 또는 학생이 주로 이용하는 병원으로 이송하여도

이의를 제기하지 않음에 동의합니다(설문조사지 활용에 대한 동의서 미 제출자는 동의로 간주).

보호자 : (서명 또는 인)

질 병

병명

치료 내용

호흡기

천식, 결핵, 기타

◈진단명( )진단년도( )

◈현재 정기검진 중인 병원명 및 방문주기:

◈현재복용중인 약물 또는 주사:

◈치료경과:

◈학교체육, 수련회활동등 수업 여부: 가능( ), 불가능( ), 관찰요( )

◈담임/보건교사가 알아야할 사항(구체적으로 기록):

소화기

위장계통 질환

근골격

류마티스, 수술 등

내분비

고혈압, 당뇨, 심장질환

청력장애 및 시력장애, 언어장애

정신적인 문제(우울, ADHD 등)

뇌전증(간질)

기타질환(옆칸에 자세히 기록)

알러지성질환 등으로 응급약품을

소지하는 경우(해당사항에 √표)

▶해당없음( ) ▶천식으로 기관지확장제 소지( )

▶자가주사용 에피네피린 소지( ) ▶기타: 소지 약품 있으면 기록( )

알러지성 질환 및 약물∙음식

알레르기 유무(해당사항에 √표)

아토피

알러지성비염

천식

알러지성 결막염

기타 약물이나 음식이 있는 경우-주증상과 음식 필히 기록)

일주일 동안 다음 음식을 대체로 몇 번이나 먹습니까?

음식 종류

①먹지않음

②1-2번

③3-5번

④매일먹음

1. 라면

2. 음료수

3. 패스트푸드 (햄버거, 피자, 튀김 등)

4. 육류 (소, 돼지, 닭고기 등)

5. 우유, 유제품

6. 과일

7. 채소 (김치 제외)

다음 문항에서 자신이 해당하는 곳에 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.

8.아침식사는 어떻게 합니까?

①거의 꼭 먹음 ② 대체로 먹음 ③ 대체로 안 먹음 ④ 거의 안 먹음

9.살을 빼기 위해 아래와 같이 경험 해 본 일이 있습니까? (있는 대로 고르시오)

① 아무 것도 안 함 ② 식단을 조절한다. ③ 약을 먹는다. ④ 운동으로 감량한다.

다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 "V"표시를 하여 주십시오.

수면

및

신체활동

10. 하루 30분~1시간이상 숨이 차거나 땀이 날 정도의 운동을 일주일에 며칠이나 합니까?

① 거의 안 했음 ② 1 - 2일 정도 ③ 3 - 4일 정도 ④ 5일 이상

11. 평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까?

① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상

12.친구들과 비교해서 자신의 체형이 어떻다고 생각하십니까?

① 매우 마른 편이다 ② 약간 마른 편이다 ③ 보통이다 ④ 약간 살이 찐 편이다 ⑤ 매우 살이 찐 편이다

개인위생

13. 식사하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다.

① 예

② 아니오

14. 하루에 두 번 이상 이를 닦는다.

① 예

② 아니오

안전

15. 자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.

① 예

② 아니오

16. 인라인스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드, 자전거 등을 탈 때

헬멧이나 보호구를 착용한다.

① 예

② 아니오

인터넷

17. 인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.

① 예

② 아니오

18. 음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 자주 한다.

① 예

② 아니오

가정

및

학교생활

19. 지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.

① 예

② 아니오

20. 고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 사람이 있다.

① 예

② 아니오

21. 가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 된다.

① 예

② 아니오

22. 지난 1년 동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본적이 있다.

① 예

② 아니오

23. 가정이나 학교에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다.

① 예

② 아니오

24. 학교 생활 문제로 전문가의 상담을 받고 싶다.

① 예

② 아니오

정신

건강

25. 기분이 처지거나 우울해서 희망이 없다는 느낌이 든다.

① 예

② 아니오

26. 자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있다.

① 예

② 아니오

27. 미칠 것 같은 불안을 자주 느낀다.

① 예

② 아니오

약물

28. 술이나 담배 문제로 전문가의 도움을 받고 싶다.

① 예

② 아니오

성

29. 성 문제에 대한 고민이 있다.

① 예

② 아니오

진로

30. 진로에 대한 고민으로 스트레스가 많다.

① 예

② 아니오

31. 고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다.

① 예

② 아니오